2021년 현대케피코 주니어 스마트 자동차 공학교실 참여신청서

신청기관 정보	기관명			대표자
	고유번호 (사업자등록번호)			설립연월일
	주 소	(우편번호)
	기관 대표번호			팩스번호
	담당자 / 직위	/		담당자 직통전화
	담당자 이메일 주소			담당자 휴대전화
신청정보	타 사업 참여 경험 (최근 3년 이내)	아이들과미래재단 사업수행경험	□없음	□있음(사업명:OO과학교실/수행시기:2020.1~6)
		유사사업 수행경험	□없음	□있음(사업명: /수행시기: )
	참여희망 일정 ※중복 선택 가능 ※추후 일정 조정 예정	희망 일정 *교육기간인 2021. 7. 26.~ 2022. 1. 14. 내 5회기 교육 일정 3지망까지 작성 - 1지망: 예) 8/9(월), 8/10(화), 8/11(수), 8/12(목), 8/13(금) 10:00~12:00 - 2지망: - 3지망:
		희망 기간( □ 기간 무관 ) ※기간 내 총 5회 교육 진행 예정 □ 7월 □ 8월 □ 9월 □ 10월 □ 11월 □ 12월 □ 22년 1월
		희망 요일( □ 요일 무관 ) □ 월요일 □ 화요일 □ 수요일 □ 목요일 □ 금요일 □ 토요일
		희망 시간대 ( □ 시간대 무관 ) ( ~ ) ※ 2시간 단위로 직접 작성
	신청아동 현황	가구소득별 비율			신청아동 학년별 인원
		기초생활수급가정	명(00%)		4학년		명(00%)
		다문화/한부모가정	명(00%)
					5학년		명(00%)
		차상위가정	명(00%)
					6학년		명(00%)
		기타 저소득 가정	명(00%)
		합 계	명(100%)		합 계		명(100%)
신청 이유 ※신청동기 및 이유 작성

신청 아동 정보	연번	이름	나이	성별	코딩교육 경험유무	코딩 교육 경험 상세	경제상황
	1		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	2		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	3		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	4		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	5		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	6		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	7		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	8		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	9		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	10		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	11		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	12		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	13		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）
	14		초등 0학년	남/여	O / X	□ 공교육/방과후교실 □ 센터 프로그램(6회기 미만) □ 센터 프로그램(6회기 이상)	□ 수급자 □ 다문화/한부모 □ 차상위 □ 기타저소득 □ 기타( ）

▶비대면 실시간 화상교육을 진행할 기관내 교육 공간 정보를 작성해주세요.

교육공간 정보	□ 활용 가능한 독립된 수업 공간 정보 (_______평, ________명 수용 가능) □ 활용 가능한 PC 모니터 ( 개), 빔 프로젝터 ( 개) □ 외부 주차 가능 여부 (최대 대) □ 활용 가능한 교육 물품 보관 장소
교육공간 사진	사진 1 – 독립된 수업 공간
	사진 2 – PC 모니터, 빔 프로젝터

위와 같이 2021년 현대케피코 주니어 스마트 자동차 공학교실 참여를 신청합니다.

2021년       월       일

신청기관명                   (직인)

사회복지법인 아이들과미래재단 귀중